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mag 19, 2020

Il medico di medicina generale ai tempi del Covid-19


Il medico di medicina generale riveste un ruolo centrale nella gestione dell’emergenza Covid-19: dall’analisi dei sintomi per supportare la diagnosi del coronavirus e avviare il paziente al corretto iter di cura, fino al supporto costante dei pazienti Covid-19 con monitoraggio da remoto e visite domiciliari. Come è cambiata la figura del MMG? Quali le nuove competenze acquisite e le sfide affrontate? Quali strumenti si stanno rivelando essenziali per svolgere al meglio la professione? Ne abbiamo parlato con il Dr. Davide Becchetti, che ha condiviso la propria esperienza e raccontato quanto l’ecografia portatile si stia rivelando una soluzione fondamentale su molteplici livelli.


Qual è il suo ruolo nella gestione di questa emergenza?

Il nostro ruolo sul territorio è fondamentale, soprattutto in questa emergenza. Il paziente con sintomi lievi spesso non si rende conto che il suo caso potrebbe essere riconducibile a una infezione da coronavirus. Anche se ormai il picco influenzale è passato ormai da mesi, il paziente con sintomi delle vie respiratorie o con febbre si autodiagnostica l’influenza che tuttavia ha una epidemiologia che non è più tipica di questo periodo. Per questo è fondamentale da parte del MMG informare il paziente che una febbre persistente da qualche giorno può essere riconducibile a un coronavirus e qui comincia il nostro ruolo attivo nel seguire il paziente attraverso telefonate periodiche, ogni giorno o a giorni alterni, in cui chiediamo allo stesso di monitorare la temperatura corporea e la saturimetria, consegnando al paziente, se sprovvisto il saturimetro. Monitorando la progressione dei sintomi si decide poi se iniziare una terapia, se programmare una visita, soprattutto vengono date chiare indicazioni riguardo l’isolamento domiciliare e le norme da rispettare per evitare il contagio con altri familiari o conviventi. Solo a seguito di sintomi di allarme o dopo una visita si può decidere l’ospedalizzazione o meno del paziente.

 

Impostando la terapia adeguata, rassicurando i pazienti paucisintomatici e dando chiare indicazioni sulla quarantena siamo riusciti a limitare le ospedalizzazioni dei casi meno critici, spesso con risoluzione dei sintomi, persino in alcuni casi di polmonite.

Nel mio caso specifico ho un tasso di ospedalizzazione per polmoniti da COVID del 50%, circa la metà dei casi sono stati gestiti a domicilio. Tuttavia molti pazienti hanno avuto una sintomatologia minore, non evoluta in un quadro polmonare e monitorata nel decorso; considerando tutti i casi sospetti l’ospedalizzazione è avvenuta nel 7% dei sospetti sintomatici.

Come è cambiata quindi la figura del MMG? Cosa ha iniziato a fare e cosa invece ha dovuto smettere?

In queste settimane il mio lavoro si è radicalmente modificato. Ero abituato ad arrivare in ambulatorio e trovare già pazienti in attesa fuori dalla porta, ora la sala d’aspetto è vuota e rimane tale per tutta la durata dell’attività ambulatoriale. Le visite vengono eseguite previo appuntamento (scelta che alcuni miei colleghi avevano già adottato ben prima di questa emergenza) e questo mi permette di vedere in ambulatorio tutti i pazienti con sintomi che non sono riconducibili a COVID. Chi presenta sintomi da coronavirus persistenti viene visitato in giornata ma in orario dedicato, in coda agli altri, in modo tale da limitare i contatti e di permetterci di sanificare l’ambiente dopo la visita. Qualche settimana fa giunto in ambulatorio, accendevo il pc, indossavo il camice ed ero pronto per l’attività; in questa emergenza dobbiamo cambiarci abiti come se fossimo in ospedale, indossare tute protettive, maschere chirurgiche e all’occorrenza DPI ed occhialini protettivi.

 

Di norma conducevo un’attività ambulatoriale visitando dalle 40 alle 70 persone al giorno, oggi le visite si sono ridotte anche del 90%, ma le chiamate sono aumentate enormemente, con una richiesta di reperibilità di 12h al giorno, che tuttavia si prolunga ben oltre, anche la notte e nel fine settimana per i casi urgenti o le richieste inerenti l’emergenza da coronavirus.

Con l’attuale emergenza il Sistema Sanitario Regionale Lombardia ha finalmente dematerializzato la ricettazione dei farmaci, che di conseguenza possono essere prescritti senza il rilascio della ricetta cartacea al paziente. In questo modo il rinnovo di tutte le prescrizioni di farmaci per le terapie in cronico possono essere fatte inviando al paziente un sms o una mail (questo non porta ad un guadagno in termini di tempo, ma evita che il paziente acceda all’ambulatorio, limitando ulteriormente gli spostamenti e i contatti).

 

Solitamente vedevamo 4 tipologie di pazienti: il paziente sano che veniva per certificazioni, il paziente acuto e il paziente cronico, mentre il paziente fragile pluripatologico spesso era visto a domicilio. In queste settimane vediamo solo problemi in acuto: abbiamo perso il follow up del cronico, non ci è possibile fare prevenzione primaria sul paziente sano e anche il pluripatologico fragile lo si valuta solo se strettamente necessario, in quanto la visita domiciliare è da riservare ai casi necessari, evitando di diventare noi stessi gli untori di questa pandemia.

Inoltre quando i reparti di pronto soccorso non sapevano più dove collocare i pazienti, anche la nostra modalità di approccio all’emergenza sanitaria è cambiata, cercando di ospedalizzare solo quando necessario, prendendoci spesso responsabilità eccessive di una gestione domiciliare che in altri tempi non avremmo mai preso.

In queste settimane evitiamo di richiedere visite specialistiche se non urgenti. Tutti le visite di controllo dei pazienti in follow up sono rimandate.

È evidente che in questo contesto l’assistenza domiciliare stia rivestendo un’importanza sempre più crescente. Vuole condividere la sua esperienza in tal senso? Sta sperimentando l’utilizzo di dispositivi medici di cui prima non si avvaleva?

Quando frequentavo il corso triennale in medicina generale qualcuno dei colleghi ci parlava dell’ecografia applicata alla medicina generale ed ero molto scettico sull’argomento. Tuttavia, dopo aver lavorato in pronto soccorso, dopo aver visto l’applicazione dell’ecografia in urgenza ed emergenza mi sono ricreduto. L’ecografia fino a qualche anno fa era considerata un esame difficile da interpretare: guardavi lo schermo dell’ecografo mentre il radiologo eseguiva un esame e non capivi nulla. Lui invece interpretava tutta l’anatomia di un organo in modo preciso, arrivando a diagnosi accurate.

 

Con lo sviluppo di strumentazioni più accessibili al setting della medicina generale molti colleghi hanno iniziato ad utilizzare l’ecografia in ambulatorio, non eseguendo ecografie cliniche complesse, ma utilizzando l’ecografo unicamente per rispondere a specifici e semplici quesiti. Questo metodo di lavoro ti cambia radicalmente l’attività ambulatoriale, che diventa sicuramente più accurata e soprattutto più interessante. L’esame obiettivo ora si completa con l’insonorizzazione del paziente, “andiamo a vedere dentro il suo corpo”. Non scriviamo referti, non sostituiamo la nostra ecografia a quella specialistica dell’ecografista, che rimane spesso necessaria, ma in base alla storia clinica del paziente, possiamo andare a individuare dei segni ecografici che ci portano a una ipotesi diagnostica ben precisa. Da quando ho introdotto l’ecografia in studio, la visita del paziente si avvale di uno strumento che mi permette di fare diagnosi molto più accurate di prima, spesso precoci, che ci aiutano poi a scegliere quale valutazione specialistica richiedere, dando al collega indicazioni precise riguardo quello che sospettiamo; non più “mal di pancia” dunque, ma “presenza di calcoli in colecisti”.

 

Ho scelto un ecografo portatile che può essere utilizzato ovunque e che è quindi determinante per poter utilizzare l’ecografia come strumento diagnostico anche presso il domicilio del paziente. In questo modo gli accertamenti specialistici che richiediamo sono in numero minore e più mirati a una precisa ipotesi diagnostica. Questo è un grande beneficio per il Sistema Sanitario Nazionale.

In questo ultimo periodo si parla infatti dell’utilizzo dell’ecografia per la diagnosi della Polmonite. Che ne pensa?

Tra i vari distretti esplorabili in ecografia vi è il torace. L’ecografia in questo caso si limita allo studio del polmone ed è, per la mia esperienza, uno degli esami principali per la diagnosi di una polmonite interstiziale da coronavirus. Facendo riferimento a quanto viene descritto in letteratura lo studio del polmone in ecografia è molto particolare rispetto agli altri distretti, perché non si studia direttamente l’anatomia dell’organo, ma si studiano gli artefatti ecografici. Infatti l’ecografia transtoracica permette di vedere delle immagini che sono degli artefatti creati dagli ultrasuoni che vanno a colpire sia le coste (strutture ossee) che il polmone, in particolare la pleura. Nel polmone normalmente aerato gli ultrasuoni sono riflessi completamente generando solo delle immagini artefattuali, mentre il ridursi del grado di aerazione a livello del parenchima polmonare genera delle interfacce che possono dar luogo a immagini diverse da quelle di un polmone normale e riferibili a specifiche condizioni patologiche.

Focalizziamoci quindi sull’ecografia toracica nel domiciliare: quale è il valore aggiunto di eseguire questo esame a uno stadio iniziale della malattia?

La mia esperienza mi porta a condividere che già dalle fasi iniziali della polmonite è possibile vedere le alterazioni ecografiche e porre una diagnosi. L’ecografia è ripetibile ogni giorno ed è possibile vedere l’evoluzione della malattia e quindi decidere se ospedalizzare o meno il paziente nel momento in cui vi sia un repentino peggioramento delle condizioni. Sostengo che quando è eseguita precocemente permette un trattamento con i pochi farmaci disponibili sul territorio, evitando spesso l’evoluzione in polmonite diffusa con grave insufficienza respiratoria e successivo ricorso alla terapia intensiva.

 

Ritengo che se eseguita come monitoraggio ci permette di capire se i farmaci hanno successo, se la malattia progredisce o meno e se è necessario ospedalizzare il paziente perché il trattamento risulta inefficace. Vorrei ricordare che si tratta di un metodo che si basa sull’esperienza del medico che esegue l’esame e questo può rappresentare un limite, ma con la formazione adeguata e le competenze che si acquisiscono nel tempo, si offre sicuramente uno strumento diagnostico utile sia al paziente che al medico che esegue l’esame.


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Autore

Dr. Davide Becchetti
Davide Becchetti, Medico di Medicina a Lodrino in provincia di Brescia. Laureato in medicina e chirurgia nel 2010, diploma triennale in medicina generale nel 2015. Ha lavorato come medico di pronto soccorso presso gli Spedali Civili di Brescia, prima di inserirsi come medico di famiglia. Iscritto alla Società Italiana di Medicina Generale, dove svolge ruoli docenza come formatore nei corsi di infiltrazione intrarticolare. Medico di Medicina Generale con particolare interesse per l'attività motoria, l'allenamento e la prevenzione primaria, da alcuni anni ha iniziato a manifestare l'interesse per l'ecografia point of care, argomento che sta approfondendo attraverso sia la partecipazione a corsi di formazione sull'ecografia, sia con l'esperienza maturata utilizzando l'ecografia ogni giorno in ambulatorio.

Temi

Abbiamo vissuto diverse fasi della gestione dell’emergenza. Cosa prevede rispetto al coinvolgimento dei MMG nelle fasi successive?  

Nelle prossime fasi dovremo continuare il nostro lavoro, tenendo sempre in considerazione che l’emergenza non sarà risolta finché non vi sarà un vaccino disponibile per tutti e non si sarà creata un’immunizzazione di gregge. A questo si aggiunge il lavoro volto all’individuazione dei contatti con i casi sospetti che andranno sempre tenuti in isolamento per evitare che i numeri dei contagiati tornino ad aumentare. Dobbiamo inoltre ricominciare a rivedere i pazienti che in queste settimane non abbiamo più visto, riprendere con i follow up dei malati, con il monitoraggio dei pazienti cronici, le visite domiciliari dei fragili e le valutazioni di tutte le patologie acute che non sono riconducibili a Coronavirus, nonché alla prevenzione primaria nei soggetti sani e al counseling nei progetti di screening.

Opportunità e sfide: cosa sente di avere imparato in questa emergenza che possa essere uno stimolo concreto per cambiare il modo di lavorare in futuro e per fare davvero un passo in avanti nel sistema di gestione dei pazienti?

Ritengo che la sanità pubblica, sia ospedaliera che la medicina del territorio, rimangono l’unica vera risorsa in cui investire nel prossimo futuro. Di conseguenza nei prossimi anni non dobbiamo più assistere a uno smantellamento del SSN, ma a un rafforzamento dello stesso, perché le emergenze sanitarie si possono ripresentare e il SSN dev’essere pronto, com’è accaduto in altri paesi europei, che non hanno accusato il colpo come è accaduto per il nostro Paese. Per questo motivo anche noi medici del territorio dobbiamo impegnarci nella quotidianità, senza mai perdere lo stimolo al miglioramento delle conoscenze e alla formazione continua, perché in questo modo possiamo rappresentare un sostegno forte al sistema sanitario.

 

Abbiamo riscontrato problemi soprattutto coordinativi da parte delle istituzioni, che dovevano avere una linea ben precisa nell’affrontare l’emergenza. Noi medici del territorio e anche i colleghi ospedalieri ci siamo trovati “soldati in trincea” senza nessuna avvisaglia di armistizio. In quest’ottica bisognerà rivedere le politiche sanitarie degli ultimi anni e rivalorizzare la medicina del territorio, potenziandola, perché rappresenta l’unica alternativa agli ospedali, con dei costi nettamente inferiori e con effetti immediati sul benessere della popolazione.

Rispetto a questo potenziamento, l’ecografia nella medicina territoriale può rappresentare un alleato. Quali prospettive intravede?

L’ecografia in medicina generale deve essere implementata, perché rappresenta una risorsa aggiunta alla medicina del territorio. Non ha costi né per il paziente né per il SSN, andrebbe in parte riconosciuta al medico che la esegue in qualche modo la competenza. In più potrebbe giocare  un ruolo chiave nell’ambito delle Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) che si sono rivelate in questo periodo di importanza pivotale. In un ambulatorio si potrebbero eseguire ecografie di vari distretti corporei e con diversi quesiti diagnostici: torace, addome, valutazione di alcuni distretti vascolari (valutazione delle CUS nel sospetto di TVP), tiroide, ecografie di alcuni distretti osteomuscolari. Per ognuno di queste valutazioni ecografiche ci sono corsi specifici che sono utili per imparare a eseguirle in modo accurato. Questi corsi devono essere chiari ed esporre concetti molto semplici e di facile applicabilità da subito nell’ambulatorio del medico di medicina generale che sia dotato di un ecografo. 

É il momento di agire quindi già da oggi per essere pronti in un futuro non così lontano…      

Assolutamente sì. Ritengo che nei prossimi anni l’ecografia in medicina generale sarà implementata e ci permetterà diagnosi molto più accurate e precoci. Bisogna affrontare dei costi sia per l’acquisto che per la formazione, ma lavorare con l’ecografia point of care ci permette di svolgere un lavoro di grande utilità per il SSN e di grandissima soddisfazione sia personale che dei pazienti. Non bisogna sottovalutare l’evoluzione della tecnologia diagnostica che negli ultimi anni mette a disposizione strumenti a costi accessibili e amplia l’offerta formativa per coloro che vogliano approfondire le conoscenze ecografiche, che tra l’altro possono rientrare nei programmi di formazione continua in medicina (ECM).

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